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炎症性肠病患者网上咨询叙述病情的注意事项

标签:健康 | 来源:中国妇女报·中国妇女网

专家:李军,医学博士,北京大学第三医院消化科副主任医师。中华医学会消化病学分会第九届委员会青年委员会委员;北京医学会消化病学分会超声内镜学组、炎症性肠病学组委员;中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员,中国医师学会NOTES专委会委员

最近许多炎症性肠病(IBD)患者因为受疫情的影响不能来医院就诊,在网上询问病情。网上咨询本身就受限制,由于医生不能面诊,完全依赖患者提供的信息。因此对患者提供的信息要求会比较高。但是许多患者并不能一次性的清楚地描述自己的情况,要不就是关键症状一带而过,要不就是不提供既往诊治情况,要不就是说不清自己咨询什么,往往需要来回询问几遍,既麻烦又耽误时间。如果提供的信息不全面不准确,还有可能误导医生,造成判断错误、延误病情的问题。因此,如何正确描述病情,提出自己的需求是网上咨询的关键步骤。

为了能提高效率,尽量准确提供信息,让医生尽快做出正确的判断,这里给大家列个提纲,列出医生希望了解的内容,这样大家每次咨询的时候对照一下,以免遗漏。

其实需要大家提供的内容和医生平时问诊的内容基本是相同的,主要分为几个方面:主诉、现病史、既往史和过敏史、家族史、辅助检查等。

1.       主诉:简单一句话说,就是这次咨询要解决的主要问题是什么,基本上大家都能说出来,比如说最近便血了。便血就是主诉。主诉还应该包括发生症状的时间,比如便血一周,腹泻3个月。这样可以帮助医生判断是急性还是慢性病,做出判断的方向不一样,思考的内容也是不一样的。如果有多个症状,发生的时间也不一样,就要先判断哪些症状是最困扰自己的,在主诉里说出主要症状和发生时间,还可以写上症状加重或复发的时间,间断腹泻3个月,加重伴便血5天,等等。大家不需要写出这么专业简练的句子,但是一定要清楚明白地写出主要症状和时间。

2.       现病史:这是最重要的部分,主要指与本次咨询有直接关系的所有内容,比如IBD患者的现病史就要包括从初次起病到现在的所有情况。有人说IBD一般都好几年的病史,反反复复发作,自己都记不清了,怎么办。下面是一个简单版的提纲,最好包括以下内容:

(1)     初次起病情况:包括症状(主要包括大便情况、腹痛、发热、以及其他症状)、时间,当时在哪家医院诊治的,做了哪些检查,诊断的是什么病(越全越好),治疗用了哪些药(最好提供药名,不要只描述药的形状,医师是没有办法通过白色小圆片这类的描述判断药物的),每次服用的剂量是多少(因为不同药每片的剂量不一样,最好能说剂量,而不是每次多少片),每天多少次,以及治疗时间(服药多少周或者多少月,如果中间药物有调整最好能说明)。药物是否有效,病情缓解的时候大便、腹痛的情况。

(2)     从初次起病到最近病情变化的整体情况:复发了大概多少次、复发的规律、病情缓解时的大便情况、用药情况,病情加重的时候大便情况、用药情况,如果用过激素、免疫抑制剂、生物制剂、做过手术一定要说明。可以描述病情最重的一次发作的具体情况。

(3)     本次发作的具体情况,包括复发可能的原因(减药/停药、饮食不当、劳累等等),症状、发作时间、诊断和治疗情况。

3.       既往史和过敏史、家族史:主要是自己同时患有哪些疾病,特别是需要服药的慢性病。药物过敏史一定要提供,避免医生在不知情的情况下推荐了过敏的药物。家族史主要指家族中的重大疾病,比如恶性肿瘤等等。

4.       辅助检查:辅助检查提供了客观证据,对医生的帮助是很大的,如果有最近的检查,可以照成照片一并提供。一般而言,血、尿、便这些检查结果越近越好。特殊检查,比如肠镜、腹部CT可以提供最后一次的结果。如果以往有过就诊经历,可以提供最后一次的病历,这些都有助于医生快速、准确的判断病情。

在这里要说明的是,症状描写尽可能的细致,医生是很难通过一个两字词语来判断病情的,尽可能多的提供细节。例如,不要就说腹泻,要说明大便一天多少次,大便形状是干结、成形、糊状还是稀水样的,能不能看到黏液脓血。腹痛最好能说明位置、描述疼痛的性质(绞痛、隐痛、烧灼样……)、持续时间、每次发作时的诱因,如何缓解的,疼痛的时候还有什么其他的伴随症状等等。如果有可能,尽量提供大便中带有黏液脓血的照片,这样能直观的让医生看到大便情况。IBD患者至少要提供大便情况、粘液脓血情况、腹痛、发热这几个基本要素。

另外还要强调一点的是,病史描写是说明文,不是魔幻小说,也不是议论文。需要的是客观、简洁、准确、冷静地描述自己的情况,不要夸大或者淡化、不要把自己想象中的、道听途说的事情夹杂在里面,也不大需要比喻、拟人、夸张、衬托、排比等等文学手法。所以,用数字描写大便一天几次比说“拉得都要不行了”对医生更有帮助。

最后一点是针对老病人的,千万不要对医生的记忆力抱有太高的希望,指望医生记得自己的所有情况。他们需要记的东西太多,而且非常有可能张冠李戴的把这个病人的情况记到那个人的头上。为了对自己负责也要在咨询的时候简单说一下以往就诊的情况,就当医生从来没看过自己一样。千万不要图省事,否则万一医生记岔了,连个纠正的机会都没有。

 

在正常的门诊面诊中,医生还会有查体这个环节,这是网上咨询没有办法实现的,因此,医生对病史和辅助检查的依赖性会更高。在咨询前能够先好好整理回顾一下自己发病以来的情况,整理思路,找齐相关资料,提供尽量全面、准确的信息,这样沟通起来才能更为顺畅,医生才能够提供更专业、准确的意见。


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  • 编辑:李凌霄 ????2020-04-15

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